1. 공제급여관리시스템 안내

가. 배경 및 필요성

• 1) 학생 및 교직원이 학교안전사고로 입은 피해를 신속·적정하게 보상하기 위하여「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」제정
  (법률 제8267호 2007. 1.26)
• 2) 학교안전사고가 발생한 경우 공제회에 신속한 통지와 공제급여 지급을 위하여 공제급여관리를 통합전산시스템에 구축
• 3) 학교안전사고를 입은 자에게 신속·정확하게 보상금을 지급함으로써 교육활동에 전념하도록 함
• 4) 사고의 통지에서부터 공제급여의 청구까지 업무처리 전 과정을 투명하고 정확하게 처리하여 업무의 효율성 제고
• 5) 사고발생 유형별, 원인별 등 통계를 전산화하여 사고의 분석과 예방의 기초자료 활용

나. 공제급여관리시스템 운영방법

• 1) 학교안전공제회 가입대상
  • 가) 의무가입 기관
    • 「유아교육법」제2조 제2호의 규정에 따른 유치원
    • 「초·중등교육법」제2조의 규정에 따른 학교
    • 「평생교육법」제31조 제2항의 규정에 따라 고등학교 졸업 이하의 학력이 인정되는 평생교육시설

2. 공제급여 처리 절차 안내

가. 사고처리 절차 흐름도

나. 심사 및 재심사 청구

3. 공제급여 청구 시, 주의 사항

가. 공제급여 청구

• 1) 공제급여 청구 필요서류
  • 공제급여(보전비용)청구서 1부
    • 공제급여 관리시스템에서 공제급여청구 클릭 → 청구서 작성 클릭 →사고자 클릭 → 공제급여청구서 작성 → 하단에 “확인” 버튼
    • 청구인란에 전자서명 또는 날인
  • 진단서 1부
  • 진료비계산서영수증 및 약제비계산서영수증 1부
  • 진료비세부내역서
  • 주민등록등본 1부
  • 청구인 통장사본 1부
• 2) 공제급여 청구시 참고자료
  • 청구인과 통장예금주와 일치하여야 함.
  • 진료비계산서 영수증
    • 각종 영수증(약제비영수증 포함)은 반드시 해당 기관장날인이 있어야 하며 간이영수증은 인정하지 않음
    • 진료비(약제비)명세서 및 진료비 납입확인서는 영수증 불인정
  • 교내·외 특별활동, 방과후 수업, 체육특기생의 훈련 및 각종 대회 참가시 발생한 사고에 대한 공제급여 청구 시에는 특별활동계획서, 훈련계획서 및 각종 대회 참가 확인서 등을 첨부
  • 공제급여 청구시 청구구분(요양/장해/유족/간병급여) 구분을 명확히 체크
  • 사고발생 당일 보건실에 들러 응급처치를 받은 사실은 있으나 즉시 병원에 내원하지 않은 경우에는 공제급여 청구시, 보건일지를 제출하여야 함.
  • 사고발생 당일 보건실을 경유하지 않거나 바로 병원에 내원하지도 않은 경우, 교육활동 중 안전사고가 학교에서 발생하였다고 인정될 수 있는 객관적인 증빙자료가 첨부되어야 함
    • 사고 당시 현장을 목격한 목격자 진술 및 담임확인서 등
  • 치료목적으로 보조기 구입비용을 청구할 경우에는 의사의 소견서 및 거래명세서 또는 세금계산서영수증이 있어야 함
• 3) 비급여 진료비 인정기준표

  NO	항목	인정범위		비고
  1	상급 병실료	○. 전신화상을 입은 자 ○. 세균감염예방을 위해 격리가 필요한자 ○. 심한 정신질환자		의사소견서 제출
  2	성형 수술비	○. 열창(열상)으로 인한 흉터 또는 변형 제거수술 및 레이저치료 각 1회 이내 ○. 화상으로 신체기능장애 및 타인에게 혐오감을주는 경우 화상흉터를 제거하기 위한 수술및 레이저치료 각 2회 이내		의사소견서 제출
  		○. 수술비	- 선상흉터: 10만원/cm - 면상흉터: 20만원/cm² - 조직함몰: 20만원/cm²
  		○. 레이저치료비	- 25cm²미만: 153,540원/회 - 25cm²이상 100cm²미만: 153,540원/회 - 100cm²이상: 153,540원/회
  3	영상진단료(MRI,초음파, CT)	○. 부상부위 1회		의사소견서 제출
  4	진단서 및 소견서발급비용	○. 공제회에서 요구한 경우		각 1부 비용 지급
  5	비급여 주사료	○. 무통주사료 : 1회(영양제,비타민제 제외)
  6	치아보철료	○. 보철료 : 50만원 이하(2회) ○. POST(기둥) 및 임시레진 : 15만원 이하(1회)		의사소견서 제출
  		○. 고정치료비 : 50만원(1회)(심미적 교정비는 비인정)		의사소견서 제출
  7	의료보조기	○. 국민건강보험법 시행규칙(별표 7)장애인보장구에 대한 보험급여기준에 준함		의사소견서 제출
  8	응급수송료	○. 일반구급차ㆍ 기본요금(10km 이내) : 20,000원ㆍ 10km초과시 : km당 800원 추가 ○. 특수구급차ㆍ 기본요금(10km 이내) : 50,000원ㆍ 10km초과시 : km당 1,000원 추가(응급상황 아닌 단순 교통수단으로 사용시 비인정)		응급의료에 관한법률 시행규칙제2조 제1호(별표1)의 응급증상인 경우(사고당일)
  9	국외 치료비	국내 진료비 기준

• 4) 비인정하는 비급여 진료비 예시
  • ①상급병실료: 3인실 이하의 병실료(건강보험 적용여부와 무관)
  • ②식대: 환자 1식 초과분, 보호자 식대
  • ③주사료: 성장호르몬,인대강화주사,통증완화주사,부종완화주사,연골배양주사,영양제, 비타민제, 스테로이드제, 콜라겐(젠타큐, 리젠씰), 재생주사(레보코, PDRN), 동종진피 등
  • ④처치 및 수술료: DBM, 유착방지제(가딕스 등), 마취흡입제, 1회용 수술포 등
  • ⑤검사료: 간염검사, 혈소판복합기능검사, 체열검사, 코로나검사, 독감검사 등
  • ⑥재료대: 목발 ㆍ 슈즈 ㆍ 팔걸이 1회 초과분, 방수캐스트, 히트워머,(열상으로 인한)흉터연고 1회 초과분, 재깁스 등
  • ⑦물리치료: 체외충격파, 도수치료, 이온삼투요법, 냉각치료 등
  • ⑧영상진단료(MRI, CT, 초음파): 1회 초과분, 부상부위 이외
  • ⑨진단서대: 1부 초과시, 상해진단서, 향후추정서 발급비
  • ⑩레이저: 1회 초과분
  • ⑪보장구(보조기):
    • 팔, 다리, 척추, 골반부위 이외
    • 기존 착용하던 안경 또는 치아교정기 파손비
  • ⑫영수차액: 할인액, 미납액, 중복청구액, 건강보험공단 부담금
  • ⑬응급이송료:「응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 제1호의 응급증상인 경우」이 아닌 경우
  • ⑭기타: 사물함관리비, 히트워머, 수저 및 CD구입비, 간이영수증, 보호대, 환자복 등 소모품비

다. 공제급여 청구권 소멸시효 관련 안내

• 1) 학교안전사고 발생 시「학교안전법」제14조에 해당하는 피공제자는 공제급여 청구권을 갖게 되며 같은 법 제65조 제1항에 의거 이 권리는 사고발생일로부터 3년간 행사하지 아니하는 경우 소멸시효가 완성되어 청구를 할 수 없게 됨
  • 치료기간이 3년 초과할 경우 사고발생일로부터 소멸시효가 완성되기전 공제회로 유선연락하여 청구시효 연장신청을 하여야 함
• 2) 소멸시효 도래 여부는 공제급여관리시스템(http://www.schoolsafe.or.kr)에서 확인이 가능합니다.